Диафрагма имеет куполообразную форму. Она представляет собой естественную перегородку, отделяющую грудную и брюшную полости, и состоит из мышечной и соединительной ткани. Мышечные пучки образуют отверстие, называемое пищеводным, посредством которого проходит пищевод: по нему пища перемещается из глотки в желудок.
Формирование грыжи пищевого отверстия происходит по причине его ослабления, в результате которого части расположенных ниже органов проникают в верхнюю (грудную) полость.
Причины
Патология диагностируется примерно у 5% взрослых. Больше половины случаев приходятся на пожилой возраст – старше 55 лет, что обусловлено возрастными изменениями – в частности, естественным процессом ослабления связочного аппарата.
Во многих случаях болеют лица астенического телосложения и нетренированные.
Единой причины, приводящей к ослаблению мышц и развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нет. Значение имеют многие факторы:
- Анатомические особенности, формирующиеся во время внутриутробного развития на этапе закладки мышечного аппарата.
- Образ жизни – например, тяжелая физическая работа, связанная с постоянным подъемом тяжестей, особенно при наличии природной слабости мышц диафрагмы.
- Резкое повышение давления внутри брюшной полости создает благоприятный фон для развития грыжи пищевода. Оно может происходить в результате ряда причин:
- повышенного газообразования;
- травм области живота;
- наличия в брюшной полости опухолей крупных размеров;
- длительного кашля, сопровождающего некоторые заболевания (например, хронический обструктивный бронхит);
- сильной рвоты;
- беременности.
- В сущности, болезнь развивается по причине дефекта диафрагмы, а точнее: увеличения ее отверстия больше нормальных размеров, в результате чего верхняя часть желудка выходит в брюшную полость. Ослабление мышечных волокон, увеличение ворот грыжи, переход в средостение части желудка провоцируют нарушение работы легких и сердца.
- Причиной развития патологического выпячивания может стать нарушение перистальтики (дискинезия) органов ЖКТ – главным образом пищевода. Такое явление нередко сопровождает хронические заболевания воспалительного характера:
- желудочную язву;
- язву двенадцатиперстной кишки;
- панкреатит;
- гастродуоденит;
- холецистит.
- В крайне редких случаях грыжа пищевода появляется вследствие наличия пороков эмбрионального развития: короткого пищевода или грудного желудка.
- Вопрос о влиянии алкогольных напитков и курения на развитие болезни до сих пор остается спорным. В любом случае прямого воздействия на расслабление диафрагмальных мышц данные факторы не оказывают.
Косвенное воздействие может состоять в следующем: злоупотребляющие алкоголем люди в основном проявляют склонность к перееданию, поскольку не способны адекватно оценивать количество употребляемой пищи. Обжорство опасно и само по себе, вне зависимости от приема спиртных напитков.
Особенность устройства организма человека заключается в том, что для переработки определенного количества поступившей пищи и передачи в кишечник ему требуется конкретный промежуток времени. В случае избыточного поступления продуктов желудочная камера оказывается переполненной, а пища не перерабатывается необходимым образом.
Ее переход в кишечник, микрофлора которого не приспособлена для обработки такого объема, приводит к передаче сигнала в головной мозг о замедлении движения. Так пищевая масса задерживается в желудке, приводя к ненужному давлению на формирующие диафрагму мышечные волокна.
Классификация
Болезнь встречается в трех разновидностях:
- аксиальные грыжи;
- параэзофагеальные;
- смешанные.
В подавляющем большинстве случаев (примерно 90%) грыжи диафрагмы являются аксиальными, или скользящими. При этом происходит свободное проникновение и последующее возвращение брюшной части пищевода, фундального (кардиального) отдела желудка через расширенное диафрагмальное отверстие в грудную часть.
Название таких грыж связано с особенностями задне-верхней части кардиальной области желудка: она не покрыта брюшиной и во время перемещения грыжевого выпячивания в средостение соскальзывает аналогично выходу слепой кишки или мочевого пузыря при паховых разновидностях грыж.
Перемещение происходит главным образом во время смены положения тела. По признаку смещаемого участка аксиальные грыжи делятся на:
- кардиальные;
- кардиофундальные;
- тотально-желудочковые;
- субтотально-желудочковые.
Встречаются фиксированные формы скользящих грыж, при которых во время смены положения тела не происходит самостоятельного вправление выпячивания.
При параэзофагеальной разновидности не происходит изменения анатомически корректного положения терминальной части пищевода и кардии. Посредством пищеводного диафрагмального отверстия происходит выход дна и большой кривизны желудка. Проникнув в грудную часть, они располагаются поблизости от грудного отдела пищевода — иначе говоря, параэзофагеально. Данная группа в свою очередь также делится на два подвида:
- фундальные;
- антральные грыжи.
Для смешанной формы характерно сочетание механизмов скользящего и параэзофагеального видов.
В качестве отдельной формы выделяют также:
- сальниковые грыжи;
- тонкокишечные;
- кишечно-желудочные;
- врожденный дефект развития – короткий пищевод с атипичной внутригрудной локализацией желудка.
Основываясь на рентгенологических признаках и степени перемещения желудка в грудную часть, выделяют три степени грыжи пищевого отверстия диафрагмы:
Первая: абдоминальный отдел пищевода переходит в грудную полость, кардия локализована на уровне диафрагмы, желудок несколько приподнят к плотно прилегает с ней.
Вторая: абдоминальная часть пищевода смещена в верхнюю (грудную) полость, а желудок располагается в области диафрагмального пищеводного отверстия.
Третья: в грудной полости оказываются все расположенные под диафрагмой структуры:
- абдоминальный участок пищевода и кардии;
- дно, тело желудка;
- антральный отдел (в особо тяжелых случаях)
Клиническая картина
Болезнь провоцирует недостаточность находящихся на границе соединения пищевода и желудка запирательных механизмов, в результате которой кислое содержимое желудочной камеры забрасывается обратно в пищевод, что приводит к развитию другого заболевания — рефлюкс-эзофагита.
Примерно в 50% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает без симптомов или с минимальной симптоматикой. Бессимптомный сценарий развивается при небольших размерах выпячивания. В этом случае его в основном обнаруживают при диагностическом обследовании по поводу другой болезни.
В случае больших размеров грыжи, но достаточно нормального функционирования запирательных механизмов, главным симптомом болезни становятся локализованные в загрудинной области боли.
Как правило, они возникают в эпигастральной области, постепенно распространяются по пищеводу, в отдельных случаях могут иррадиировать в спину или межлопаточную часть.
Болевой синдром может иметь опоясывающий характер – аналогично болям при панкреатите.
Довольно часто возникает кардиалгия некоронарного генеза – загрудинные боли, не связанные с сердечными патологиями. Они могут быть приняты за инфаркт миокарда или стенокардию.
Приблизительно у 32% пациентов с грыжей пищеводного отверстия ведущим признаком является нарушение ритма сердца наподобие пароксизмальной тахикардии или экстрасистолии. Очень часто такие симптомы становятся причиной неправильной диагностики и длительной безуспешной кардиологической терапии.
Болевые ощущения при грыже пищеводного отдела можно дифференцировать, основываясь на следующих признаках:
- боли появляются в основном после приема пищи, физической нагрузки, в горизонтальном положении, при повышенном газообразовании;
- они смягчаются или исчезают после глубокого вдоха, отрыжки, приема воды, смены позы;
- боль усиливается в результате наклона вперед.
Ущемление грыжевого выпячивания провоцирует возникновение сильнейших болевых ощущений схваткообразного характера в загрудинной области. Боль иррадиирует в межлопаточную область и может сопровождаться следующими явлениями:
- тошнотой;
- кровавой рвотой;
- одышкой;
- цианозом;
- гипотонией;
- тахикардией.
Закономерный переход грыжи диафрагмального отверстия в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь приводит к появлению новых симптомов, обусловленных нарушениями процессов пищеварения:
- отрыжке содержимым желудка или желчью;
- отрыжке воздухом;
- срыгиванию пищи без предварительного появления тошноты;
- в большинстве случаев регургитация (обратное движение жидкости) появляется в ночное время, чему способствует горизонтальное положение тела.
Патогномоничным (однозначно описывающим болезнь и являющимся основанием для диагностики) симптомом становится дисфагия — состояние, при котором нарушается нормальный процесс прохождения пищевой массы по пищеводу. Чаще всего она проявляется в следующих случаях:
- при приеме жидкой или полужидкой пищи;
- во время глотания очень горячей или холодной воды;
- в результате спешки во время еды;
- при наличии психотравмирующих факторов.
Типичными симптомами грыжи пищеводного отдела диафрагмы являются также:
- икота;
- изжога;
- болевые ощущения в языке, чувство жжения;
- появление охриплости голоса.
В случае проникновения содержимого желудка в дыхательные пути возможно развитие:
- бронхиальной астмы;
- трахеобронхита;
- аспирационной пневмонии.
Довольно часто проявляется анемический синдром. Он является следствием скрытого кровотечения в нижних частях пищевода и желудка, причиной которого могут стать:
- пептические язвы пищевода;
- рефлюкс-эзофагит;
- эрозивный гастрит.
Симптомы скользящей грыжи
При отсутствии осложнений скользящие грыжи пищевода не приводят к развитию каких-либо клинических проявлений. Появление симптоматики бывает связано с присоединением рефлюкс-эзофагита и гастроэзофагеального рефлюкса.
Основными жалобами пациентов являются:
- жжение за грудиной (проявляется в 90% случаев)
- отрыжка;
- срыгивание;
- изжога;
- боли (нарастают после еды).
Болевые ощущения в основном локализуются в левом подреберье, эпигастрии, области сердца. Такие боли нельзя перепутать с язвенными, поскольку их появление непосредственно связано с приемом пищи, ее количеством. Обильная трапеза может привести к мучительным ощущениям. Прием препаратов для снижения кислотности в желудке приводит к значительному облегчению.
В половине случаев наблюдается регургитация, главным образом провоцируемая перееданием, при этом в области гортани ощущается горечь.
Дисфагия в случае скользящих грыж проявляется лишь в 10% случаев и относится к поздним симптомам. Причиной ее появления являются спазмы воспаленного дистального участка пищевода. Для дисфагии характерны периоды появления и исчезновения. По мере прогрессирования воспалительных изменений частота ее проявлений возрастает, в результате она приобретает постоянный характер.
Изъязвленные участки пищевода могут кровоточить. Такие кровотечения, как правило, протекают в скрытой форме.
Признаки параэзофагеальных грыж
Проявление данной разновидности грыж в значительной мере обусловлено степенью перемещения внутренних органов в грыжевой мешок. Возможно преобладание желудочной или сердечно-легочной симптоматики. Поскольку параэзофагеальные образования приводят к смещению желудка, преобладающими признаками становятся:
- дисфагия;
- боль эпигастральной локализации;
- болевые ощущения за грудиной.
При этой разновидности грыж нередко случается ущемление содержимого мешка, нередко приводящее к смерти пациента. Сдавливание становится причиной прекращения оттока венозной, а затем и артериальной крови в грыжевых воротах, в результате развивается клиника истинного ущемления с его опасными осложнениями.
Ущемление может провоцироваться:
- значительной физической нагрузкой;
- обильной едой;
- падением с высоты;
- рвотой;
- сильным смехом;
- переполнением толстой кишки каловыми массами.
Странгуляция может произойти моментально после выхода внутренних органов в плевральную полость или через определенный промежуток времени продолжительностью от нескольких дней до нескольких лет.
В большинстве случаев ущемлению подвергается один орган. Это может быть часть желудка, толстая или тонкая кишка. Последний вариант встречается довольно редко.
При ущемлении большего количества органов болезнь протекает в более тяжелой форме. Вследствие перегиба или сдавления сосудов странгулированный орган нередко подвергается некрозу.
Диагностика
Как и при любой диагностике, особое внимание уделяется клиническим проявлениям болезни.
Грыжи пищевого отверстия могут обнаруживаться:
- во время рентгена органов грудной клетки;
- при рентгенографии желудка и пищевода;
- в течение эндоскопического обследования: гастроскопии или эзофагоскопии.
К рентгенологическим симптомам грыжи диафрагмального отверстия относятся:
- высокая локализация сфинктера пищевода;
- расположение кардии над диафрагмой;
- отсутствие поддиафрагмального участка пищевода;
- увеличение диаметра отверстия диафрагмы;
- задерживание в грыже бариевой взвеси.
Посредством эндоскопического исследования обнаруживаются:
- перемещение пищеводно-желудочной линии выше уровня диафрагмы;
- симптомы гастрита, эзофагита, эрозии или язвы слизистой оболочки желудка.
Другие методы диагностики:
- эндоскопическая биопсия образца слизистой, морфологическое изучение биоптата – проводятся с целью исключения опухоли;
- исследование кала на скрытую кровь – назначается для обнаружения латентного кровотечения из органов ЖКТ;
- эзофагеальная манометрия дает возможность оценки состояния сфинктеров (кардиального, глоточно-пищеводного), сократительной активности пищевода на разных уровнях (длительности, характера и амплитуды сокращений), результативности консервативной терапии;
- pH-метрия (внутрипищеводная, внутрижелудочная);
- импедансометрия;
- гастрокардиомониторинг.
Последние три метода используют для исследования среды внутри органов ЖКТ.
Подробнее о лечении читайте в следующей статье.
Видео подробно показывает процесс диагностики:
